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撰文 | 高丽丽
儿童HBV慢性化率较高，如何应对？
乙肝病毒（HBV）临床较常见，可发展为急性乙肝（AHB）、慢性乙肝（CHB），儿童感染HBV的慢性化率较高。
儿童CHB可见肝功能异常，少数见发热、食欲不振、乏力、腹部不适等，极少数可进展为终末期肝病如肝硬化、肝细胞癌（HCC）、。儿童CHB抗病毒治疗药物目前主要是干扰素（IFN）α或聚乙二醇干扰素α（PEG-IFNα）、核苷（酸）类似物（NAs）。
《儿童慢性乙型肝炎防治专家共识》（2024年）中指出：
1、1-7岁的HBeAg阳性或HBeAg阴性儿童CHB，可选用IFNα/PEG-IFNα或NAs单药治疗，可优先考虑起始IFNα/PEG-IFNα治疗，若基线HBV-DNA>108IU/ml可考虑NAs起始治疗，用药过程中根据应答情况考虑是否联合治疗；
2、对7岁以上的HBeAg阳性或HBeAg阴性儿童CHB可起始IFNα/PEG-IFNα联合NAs治疗。HBeAg阳性慢性HBV感染儿童若考虑抗病毒治疗，推荐起始IFNα/PEG-IFNα联合NAs治疗。
儿童IFNα/PEG-IFNα如何用药？
一
IFNα/PEG-IFNα推荐用药：
IFNα/PEG-IFNα为较强的免疫调节剂，可广谱抗病毒、抗肿瘤、抗增殖，IFNα可用于1岁以上儿童CHB的治疗，PEG-IFNα可用于3岁以上儿童CHB的治疗，疗程一般建议为48周，总疗程不超过96周（详细用药见表1）。
表1 儿童IFNα/PEG-IFNα推荐
二
IFNα/PEG-IFNα不良反应：
可见流感样症候群（如发热、肌痛、头痛、乏力等）、骨髓抑制（如中性粒细胞绝对计数降低、白细胞降低、血小板降低）、神经精神异常（如注意力不集中、焦虑、睡眠异常、抑郁、妄想）、短暂性的生长延迟、自身免疫现象（如甲状腺疾病、系统性红斑狼疮样综合征、银屑病、类风湿关节炎、白斑）、肾损害、听力下降、视网膜病变、间质性肺炎、心血管并发症等。
三
特殊人群如何使用IFNα/PEG-IFNα：
禁用于失代偿性肝硬化、精神病史（有精神分裂症、严重抑郁症等病史）、未控制的自身免疫性疾病、严重感染、未能控制的精神疾病、严重的血细胞减少症、、无法控制的癫痫发作、视网膜疾病、严重的心肺疾病（如心衰、慢阻肺、严重呼吸衰竭）、妊娠或短期内有妊娠计划者。
中性粒细胞绝对计数≤0.5×109/L和/或血小板计数<25×109/L需停药。伴有肝硬化患者不建议使用。
儿童NAs如何用药？
一
NAs推荐用药：
NAs包括富马酸替诺福韦酯（TDF）、恩替卡韦（ETV）、富马酸丙酚替诺福韦（TAF）、拉米夫定（LAM）等，有强效的抗病毒活性，可用于儿童CHB者的治疗。首选强效低耐的一线药物（TDF、ETV、TAF）治疗，2岁以下儿童CHB推荐LAM（详细用药见表2）。
TDF可用于2岁以上儿童CHB的治疗，其能强效抑制HBV复制，耐药率极低，长期用药可显著改善肝组织学、降低HCC的发生率。
ETV可用于2岁以上儿童CHB的治疗，其能强效抑制HBV复制、改善肝脏炎症，长期用药可改善肝硬化的组织学病变、显著降低其并发症，降低肝脏相关与全因病死率、显著降低HCC的发生率，若ETV耐药可更换为ETV+TDF或ETV+TAF，或换用TDF/TAF，或加用IFNα/PEG-IFNα抗病毒。
TAF可用于6岁以上儿童CHB的治疗，能强效抑制HBV复制，长期用药其病毒学应答率与TDF相似，生物化学应答率TAF更优，在骨代谢、肾安全性方面较TDF优。
LAM可用于0岁以上儿童CHB的治疗，能抑制HBV复制，低抗耐药性，LAM耐药可换用TDF或TAF，1岁以上可加用IFNα。
表2 儿童NAs推荐
二
特殊人群如何使用NAs：
LAM慎用于严重肝大、乳酸性酸中毒者。HBV合并感染HIV且无同时进行高效抗逆转录病毒治疗者不建议使用ETV。患有半乳糖不耐受、乳糖酶完全缺乏症、葡萄糖-半乳糖吸收不良者不宜使用TAF。正使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs）如布洛芬、吡罗昔康、氯诺昔康、萘普生、双氯芬酸、舒林酸、醋氯芬酸、萘丁美酮、右酮洛芬等避免使用TDF。
参考文献
[1]儿童慢性乙型肝炎防治专家共识[J].中华肝脏病杂志,2024,32(5):435-444
[2]慢性乙型肝炎防治指南（2022年版）[J].中华传染病杂志,2023,41(1):3-28.
[3]乙肝病毒相关肝细胞癌抗病毒治疗中国专家共识（2023版）[J].中华消化外科杂志,2023,22(1):29-37.
[4]慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].临床肝胆病杂志,2019,35(12):2648-2669.
[5]丙氨酸氨基转移酶持续正常的慢性乙型肝炎诊疗专家共识[J].中国研究型医院,2021,8(4):1-6.
本文来源：医学界感染频道
责任编辑：熊猫
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